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Le coiffage pulpaire

par | 16 Avr 2020 | Actualités, Articles | 0 commentaires

Malgré la tristesse de constater que la santé de nos patients n’est pas réellement prise en compte avec cette nouvelle nomenclature, quel plaisir d’y voir apparaitre le coiffage pulpaire !

Cet acte que je pratique régulièrement, gratuitement, depuis 35 ans, voit enfin le retour de ses lettres de noblesse.

Une pulpe sauvée est une dent sauvée

J’ai toujours eu l’intime conviction qu’une pulpe sauvée était une dent sauvée. La dévitalisation c’est le début de la fin. Une dent dévitalisée devient cassante comme du verre au fil du temps et se transforme en éponge à bactéries et à toxines (methylmercaptan, putrécine, cadavérine) provenant de la dégradation des acides aminés restés dans les canaux. La dent devient alors un foyer toxique, réservoir qui dissémine sa production dans tout le corps.

Même le plus expert des endodontistes, ne pourra jamais nous garantir une stérilité à 100 % des canaux dentaires. Une dent présente environ 5kms de canaux microscopiques. Dans une dent vivante ces canaux sont remplis de fluide dentinaire qui n’existe plus lorsque la dent est dévitalisée. C’est donc dans ces canaux que se développent les bactéries et se stockent les toxines. Pourtant, nous n’allons pas édenter la population sous prétexte que la dent est dévitalisée, que c’est un organe mort dans notre corps, etc. Nous parions tous sur le potentiel d’adaptation de nos patients et nous apprendrons un jour officiellement que nous avons eu tort, comme on vient de le prouver pour les maladies parodontales…

Le sujet de cette communication n’étant pas de faire le procès des dents dévitalisées, je vais vous détailler les protocoles que j’applique aujourd’hui pour sauver une dent de la dévitalisation.

 

Vivantes, les dents tu garderas

J’avoue que depuis tant d’année de pratique, je suis capable de compter sur les doigts d’une main le nombre de biopulpectomies que je préconise par

an. Il est vrai que j’ai une clientèle favorisée, qui vient me voir pour des traitements de fonds, des réhabilitations globales et la pulpite en urgence ne fait pas partie de mon quotidien. Il est vrai aussi que depuis toutes ces années, j’éduque mes patients pour les prévenir de cette mauvaise expérience.

Pourtant, la pratique de collaborateurs divers et variés a montré que si je ne posais pas dès le départ les règles d’une éthique de conservation, le nombre de biopulpectomies attribuées au cabinet pouvait tripler, voire être multiplié par 10 en quelques mois.

Comment expliquer une telle situation, si ce n’est la non-information des conséquences irréversibles sur la santé et l’inconscience du caractère « sacré » de la vitalité pulpaire. Je ne sais pas quel est le discours aujourd’hui dans les facultés de chirurgie dentaire, mais je sais que lorsque j’ai fait mes études, il y a une quarantaine d’années, même si on s’appliquait à nous donner de bonnes techniques endodontiques, cet acte a toujours été considéré comme « banal ». On nous conseillait même de le faire en prévention, au cas où la dent se « mortifierait ».

Je souhaite que ce temps n’existe plus, et la réhabilitation du coiffage pulpaire en est un début de preuves. J’admire et j’apprécie d’ailleurs, l’engagement de notre confrère Stéphane Simon, qui déclare que « la plus belle des endodonties est celle que l’on ne fait pas ». Il fallait oser pour un endodontiste exclusif !

Évolution des matériaux de coiffage

Depuis donc toutes ces années, j’ai pu tester plusieurs techniques en commençant par le classique « dycal », sous une couche d’eugénate, dans les années 90. J’ai essayé également l’hydroxyde de calcium non photo polymérisable, sans grand succès. J’ai découvert également des produits des laboratoires Hoffmann’s, la « pulpine minéral » et l’ « endo repair » à base d’hydroxyde ce calcium, d’hydroxyapatite et de propolis, mais leur mise en place est très compliquée et exige une excellente maitrise des protocoles.

Les études scientifiques ont montré de nos jours, que le Dycal n’est pas étanche aux bactéries et que le pont dentinaire initié n’était pas homogène. De plus, on ne peut coller sur l’eugénate… On utilise maintenant la Biodentine, préférable au MTA qui contient de l’aluminium et dont le temps de prise est très long.

La Biodentine est un substitut dentinaire. On l’utilise en coiffage indirect et direct, pour les pulpotomies, le traitement de perforations canalaires et du plancher pulpaire.

– Poudre : composée de silicates tricalciques (C3S), de carbonate de calcium (CaCO3), d’oxyde de zirconium (ZrO2, pour la radio-opacité́), de silicates di calciques (C2S) et d’oxyde de calcium (CaO).

– Liquide : contient de l’eau, du chlorure de calcium (CaCl2) qui accélère la prise (12 minutes) et un agent réducteur d’eau : le Fluid Premia 150. C’est un super plastifiant à base de poly carboxylate modifié qui permet d’éviter la formation de craquelures lors de la prise du matériau. Aucune info trouvée sur la biocompatibilité de ce dernier composant. Est-il un perturbateur endocrinien ???

Une dose de liquide (5 gouttes) est déposée dans une capsule contenant la poudre, et le tout est ensuite vibré pendant 30 secondes (4000 tours par minute). Le ciment obtenu peut être déposé́ directement dans la cavité́, sans traitement de conditionnement.

Propriétés biologiques des matériaux de coiffages

Comme le MTA, la Biodentine libère de l’hydroxyde de calcium suite à son hydratation et va donc induire la synthèse de dentine tertiaire grâce à la libération de molécules bioactives (dont le facteur de croissance TGFß1) séquestrées dans la matrice dentinaire. Ces molécules sont impliquées dans le recrutement des cellules pulpaires et leur différenciation odontoblastique à l’origine de la formation d’un pont de dentine de réparation.

La Biodentine libère des ions Ca2+ à un niveau plus élevé que d’autres matériaux utilisés pour le coiffage pulpaire (MTA ou l’hydroxyde de calcium). Cette libération de Ca2+ contribue à son activité antibactérienne qui a pourtant été prouvée comme plus faible que celle de matériaux de coiffage à base d’hydroxyde de calcium, mais par contre, ceux-ci possèdent une cytotoxicité plus élevée. Sa prise se fait par hydratation : quand les silicates de calcium se dissolvent lors de l’ajout progressif de liquide, il se forme un hydrogel de silicates hydratés qui va précipiter à la surface des particules de silicates et dans les espaces entre les particules. Cela diminue nettement la porosité du matériau, et augmente sa résistance à la compression. La pose de Biodentine ne nécessite pas de préparation des surfaces dentaires (ni mordançage ni collage), elle interagit avec les tissus durs par rétention micromécanique. Sa microstructure est très homogène, surement favorisée par le mélange au vibreur. Elle peut être utilisée en coiffage pulpaire direct et comme substitut dentinaire combinée à des restaurations composites quel que soit le traitement de surface utilisé.

Indication des coiffages

Généralement c’est le saignement et la possibilité ou non de faire une hémostase qui guide l’évaluation du stade de la pulpite et donc le choix thérapeutique.

En cas de simple effraction pulpaire iatrogène, d’une pulpite initiale (moins de 24H) ou d’une pulpite légère (douleur spontanées, faibles , intermittentes), le coiffage pulpaire peut être effectué directement avec de la Biodentine.

Lorsque la pulpite est modérée, on pourra aller jusqu’à la pulpotomie, la Biodentine remplissant alors la totalité de la chambre camérale.

Seulement en cas de pulpite sévère sur une dent très délabrée, ou chez des patients ne voulant pas mettre de conscience sur leur santé dentaire, la dévitalisation sera alors indiquée.

Protocole naturel de coiffage pulpaire

Mes connaissances en médecine naturelle se perfectionnant au fil des années, j’ai pu ajouter au protocole classique, des procédures locales et générales qui ont drastiquement augmenté mes taux de réussites qui étaient déjà honorables.

– Après le nettoyage de la cavité carieuse, le retrait de toute la dentine ramollie, nettoyer la cavité avec une boulette de coton imbibée d’un mélange d’eau filtrée, additionnée de teinte mère de calendula et de teinture mère d’échinacéa, (mélange à préparer à l’avance : 2 litres d’eau filtrée + 40 gouttes de teinture mère de calendula + 40 gouttes de teinture mère d’échinacéa). Ces 2 plantes sont à la fois, anti-inflammatoires, cicatrisantes et antibactériennes.

– Faire ensuite un tir de laser directement pour stériliser et coaguler la corne pulpaire. J’utilise depuis des années le laser Lokki Nd YAP (réglage « gencive + » directement au contact de la corne pulpaire). Ajouter des tirs en « dentine = » à distance du tissu dentinaire environnant la brèche pulpaire (ou l’entrée des canaux en cas de pulpotomie) pour assurer la stérilité de la totalité de la cavité carieuse avant l’obturation. Tous autres types de laser ayant ces fonctions pourront être utilisés.

– Si la corne pulpaire saigne ou continue à saigner après compression, cela signifie peut-être que la pulpite est beaucoup plus avancée que ce que l’on imagine. Il est plus sage alors de s’orienter vers la pulpotomie. Une fois que la pulpe camérale est enlevée, on fait des tirs de laser à l’entrée des canaux.

– Lorsque la pulpe est bien coagulée et ne saigne plus, badigeonner le fond de la cavité avec un mélange d’huiles essentielles commercialisées par le laboratoire Weleda sous le nom de la formule n°938* (mélange d’huiles essentielles de Myrrhe, Cajeput, Cariophylium, lavande et romarin). Les propriétés sont antalgiques, anti-inflammatoires et antibactériennes. Faire déborder les huiles essentielles sur la pulpe coagulée sans toucher avec l’applicateur pour ne pas casser le caillot. Et ensuite obturer la cavité avec la Biodentine.

– Injecter ensuite en para apical une ampoule de Mandragora D6 du laboratoire Weleda (à l’aide d’un seringue insuline 1ml, microfine DB), et prescrire ce même produit, Mandragora mais en dilution D3, 15 gouttes 3 fois par jour dans un peu d’eau pendant toute la durée des soins. Le patient devrait prend également de l’arnica D10 ainsi que du Belladona D10, 3 granules de chaque toutes les 2H pendant 48H après le coiffage.

– Si la pulpite est survenue après un courant d’air, ajouter Aconit Napellus 30CH, une dose à laisser fondre sous la langue à la fin de l’intervention de coiffage.

15 jours à 3 semaines après le coiffage, si la dent est asymptomatique, (et toujours vivante !) reconstituez la dent en laissant une couche de Biodentine en fond de cavité. Le Mandragora D3 (Weleda), 10 gouttes matin et soir pendant 10 jours sera continué après l’obturation définitive de la cavité.

Le suivi d’une dent « coiffée »

Une dent qui a subi un coiffage pulpaire est à mettre sous surveillance. En premier lieu, l’ajustage occlusal, en centré et latéralité, devra éviter tout trauma, une des causes de l’échec d’un coiffage. D’ailleurs, une douleur après la pose de l’obturation définitive, doit commencer par un contrôle de l’occlusion. On peut également à cette occasion faire à nouveau une injection en para-apical de Mandragora D6 (voir plus haut).

Un radio de contrôle et un test de vitalité seront programmés à 6 mois même en l’absence de douleur.

Sans carnet de suivi dentaire, un courrier et une information précise devrait être donnée au patient avec le descriptif du traitement effectué. Ainsi, la santé de la dent pourra être surveillée lors des futurs contrôles dentaires mais surtout, cela évitera les erreurs de diagnostic : atteinte pulpaire en cas de coiffage ou absence d’obturation des racines en cas de pulpotomie …

 

Merci au Dr Victor Anghert pour ces photos

 

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9. Smith AJ. Pulpal responses to caries and dental repair. Caries Res. 2002;36(4):223-32.

*Préparée sur commande à la Pharmacie des Landes 01 39 52 28 83

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