Revisione della litteratura evaluazione in vivo degli effeti dell’applicazione del laser nella terapia conservativa.

RESUME :

But de l’étude : Après analyse de la littérature internationale, discuter les effets des irratiations laser sur les tissus durs de la dent. Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité clinique de l’irradiation laser dans les traitements en odontologie conservatrice, avec une partie plus détaillée sur les coiffages directs et indirects. Matériels et méthodes : un protocole traditionnel a été appliqué sur 1 181 dents, suivi d’une irradiation au laser.

Résultats : Le protocole appliqué s’est montré extrêmement efficace, même et surtout dans les cas de coiffages directs et indirects, qui ont eu un taux de succès supérieur à celui rapporté dans la littérature avec les traitements traditionnels.?Conclusions : Les traitements au laser en odontologie conservatrice garantissent un taux de réussite très élevé même dans les cas de coiffage direct et indirect.

Le terme LASER est l’acronyme de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplification de Lumière par Emission Stimulée de Radiation). D’après la physique quantique, la matière est constituée d’atomes qui se trouvent dans un état énergétique stable ; en stimulant énergétiquement les atomes avec une décharge électrique appropriée ou avec une lumière extrêmement intense, quelques uns d’entre eux passent à un niveau énergétiquement supérieur (état d’équilibre instable). La lumière laser est émise lors du retour du système à son état stable qui est provoqué par une émission lumineuse d’une longueur d’onde identique à celle qui va être émise.

Cette émission stimulée permet d’obtenir un faisceau d’une forte intensité, unidirectionnel et parrallèle (émission du faisceau dans une seule direction sans divergence), monochromatique (particules de lumière oscillant à une même longueur d’onde) et cohérent (propagation des particules de lumière en phase dans le temps et l’espace) : la lumière laser. Le matériau excité constitue le mileu actif qui peut être solide (Nd:YAG, Nd:YAP), liquide ou gazeux (CO2, Argon, Hélium- Néon) (8).?Depuis de nombreuses années, l’utilisation du laser dans le domaine médical suscite un intérêt considérable de la part des chercheurs, du fait de son efficacité thérapeutique importante et d’un plus grand confort pour le patient (en étant, en plus, de par notre expérience clinique, moins douloureuse). Même en odontologie, I’utilisation du laser a montré son intérêt dans le traitement des pathologies des tissus mous (muqueuse et parodonte) et des tissus durs (odontologie conservatrice et endodontie) (6,7,12,20,29).

ETUDE DE LA LITTERATURE

Dans le domaine de l’odontologie conservatrice, le laser Nd:YAG (Neodynium, Yttrium-Alluminum- Garnet) et le laser Nd:YAP (Neodynium, Yttrium-Alluminum- Perovskite), sur beaucoup de points semblables, ont fait l’objet de nombreuses études qui montrent l’efficacité du traitement laser par la « recristallisation de l’apatite dentaire » et la formation d’une phase additionnelle de Phosphate de Calcium, « consistuant un substitut de magnésium beta-TCMP, beta-(Ca,Mg) (PO4)2, et tetra-calcium phosphate, TetCP, ca4(P04)O « .?Ils soutiennent que de telles modifications de structure peuvent altérer le degré de solubilité de la dentine traitée, en la rendant moins sensible à la dissolution acide et, donc, à la déminéralisation.

Beaucoup d’autres auteurs sont du même avis (2,19,31) et montrent que le laser permet une  »vitrification » de la dentine, qui a pour but d’augmenter la dureté et la résistance à la déminéralisation acide et de fermer les tubuli dentinaires jusqu’à une profondeur de 4 μm, en diminuant la perméabilité (21) et en prévenant les récidives (par exemple, traitement des sillons avec le laser, 34).

Pour des raisons difficiles à analyser et particulièrement l’effet de fermeture des tubuli dentinaires (23, 25, 42), le traitement laser est efficace pour réduire l’hypersensibilité dentinaire, en diminuant même l’expression des suites opératoires des soins conservateurs (40). De plus, il semble que l’application du laser puisse exercer sur les fibres nerveuses de la pulpe un effet temporaire réversible d’analgésie du bloc nerveux (28), le laser pourrait alors être utilisé sans anesthésie locale.?La fluorescence à travers le vernis ou le gel au fluor associée au rayonnement laser permet la libération des molécules de fluor dans l’apatite de l’émail (18).?Le laser élimine la boue dentinaire (14, 35), et a une réelle action bactéricide, jusqu’à une profondeur tissulaire de 1000 μm (17), aussi bien sur les bactéries Gram + que Gram – (22, 24). De plus, les recolonisations bactériennes semblent être ralenties, puisqu’on assiste à une réduction de la croissance bactérienne, indépendemment de l’élévation de température et non liée à l’effet d’ablation des tissus (1). Dans la plupart des cas, on réussit à obtenir une réduction de 99,9 % de la flore bactérienne avec une durée totale d’émission de 100 ms (10). Le laser permet donc de diminuer considérablement la charge microbienne présente à l’intérieur de la cavité, en prévenant ainsi d’éventuels complications infectieuses (5, 32).?Les modifications des tissus durs entrainées par le traitement laser se produisent en absence de risques d’atteinte du complex dentino-pulpaire par diffusion thermique (9). D’autres auteurs ont observé qu’il est nécessaire d’utiliser de l’eau ou de l’air sur le site opératoire simultanément au rayonnement laser afin d’éviter une élévation thermique qui endommagerait les tissus (13). Il a également été montré que l’augmentation de température intrapulpaire enregistrée pendant le rayonnement laser est mineure par rapport à celle enregistrée lors de la préparation d’une cavité avec les fraises traditionnelles (11).

On suppose que l’effet de recristallisation de l’apatite dentaire associé à l’effet bactéricide, peuvent être à l’origine du taux de succès élevé dans le traitement des coiffages directs et indirects au laser (16, 26, 27). Dans la littérature, peu de travaux ont étudié les résultats à long terme des traitements au laser des soins conservateurs ; la durée maximale prise en considération par plusieurs auteurs est de 3 ans ; il est donc nécessaire d’étudier l’efficacité du laser en odontologie conservatrice sur des périodes plus longues. Au terme de 3 ans, les résultats rapportés montrent que toutes les dents traitées restent vitales et asymptomatiques, les restaurations réalisées après éviction de la carie restent intactes, cliniquement efficaces et sans infiltration marginale (39).

Dans cette étude, nous avons voulu présenter les résultats d’un grand nombre de cas cliniques de notre expérience personnelle, dans le traitement conservateur des coiffages directs et indirects avec le laser Nd:YAP.

DESCRIPTION DES CAS CLINIQUES ET DE L’APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

* Cas cliniques?1251 obturations ont été réalisées en résine composite sur des dents permanentes à apex mature. Toutes les dents répondaient positivement au test de vitalité au froid exécuté en phase de diagnostic.?Les cas cliniques se divisent en 142 caries superficielles (seul l’émail est atteint), 911 caries moyennement profondes (atteinte de l’émail et des premières couches de la dentine) et en 139 caries profondes (impliquant une couche important de dentine). Dans 41 cas nous avons dû pratiquer un coiffage indirect, et dans 18 cas un coiffage direct suite à l’exposition importante du complexe dentino pulpaire. Parmi les coiffages directs, 16 cas se sont révélés être une exposition pulpaire iatrogène et les 2 cas restant une exposition pulpaire d’origine traumatique (tab. 1).?Certains auteurs (15, 30, 36) ont montré l’action de mordançage du laser. Elle est liée aux modifications des propriétés et des caractéristiques de la surface dentinaire et permet l’adhésion des restaurations esthétiques en résine composite sans avoir recours au mordançage chimique. En effet, le laser créé des micro rugosités, des micro fissures et des micro cratères superficiels (3,4,38,41) qui favorisent la rétention micro-mécanique de l’adhésif amélo-dentinaire.?Dans un deuxième temps, un classement de Black a été effectué : 379 obturations de Classe I, 523 de Classe II, 177 de Classe III, 113 de Classe IV et 59 de Classe V.?Au total, 572 patients ont été traités, 324 hommes et 248 femmes de 12 à 63 ans, avec un âge moyen de 35 ans.

* Approche thérapeutique?Les cavités ont été traitées avec un laser pulsé Nd:YAP transmis par une fibre optique de 320 μm. Le laser a été utilisé au contact à une énergie de 3,4 Watts et 20 impulsions par seconde, soit 170 mJ par impulsion. Le protocole suivi prévoyant la mise en forme des cavités avec les techniques traditionnelles, l’anesthésie locale n’a donc pas toujours été nécessaire. Ensuite, sous jet d’air froid, le traitement laser a été effectué avec l’extrémité de la fibre au contact des murs de la cavité jusqu’à leur noircissement partiel (fig. 1 et 2). Les cavités ont été obturées avec une résine composite, après application d’un adhésif amelo-dentinaire du type « two-step » avec élimination de la smear layer (mordançage « total-etch ») (37) (fig.4).

* Suivi : la période d’observation est comprise entre 1 mois et 2 ans. Les patients ont été rappelés 1 mois après le traitement et ensuite tous les 6 mois.

Tous les auteurs sont unanimes sur les critères de succès du traitement laser :?- dent asymptomatique ;?- absence de signes radiographiques de souffrance apicale ;?- absense de signes à la radio de résorptions internes ou externes (à considérer surtout dans les cas de coiffage pulpaire) ;

– réponse positive au test thermique de vitalité ;?- absence de signes d’infiltration carieuse au niveau des marges de la restauration.

RÉSULTAT DU TRAITEMENT

Pendant la période d’observation, comprise entre 1 mois et 2 ans, 36 patients ne se sont pas présentés aux évaluations cliniques nécessaires, ils ont donc été exclus de l’étude; sur ces patients 54 caries de profondeur moyenne et 16 caries superficielles avaient été traitées.

Après avoir enlevé les patients qui ne se sont pas présentés au suivi, le nombre total d’obturations effectuées est de 1181. Elles se divisent en 126 caries superficielles (seul l’émail est atteint), 857 de profondeur moyenne (atteinte de l’émail et des premières couches de dentine) et 139 profondes (impliquant une couche dentinaire importante). Dans 41 cas nous avons eu recours à un coiffage indirect, et dans 18 cas à un coiffage direct.?Aucune complication n’a été observée dans le traitement des caries superficielles et de profondeur moyenne sans coiffage pulpaire. La dévitalisation a été nécessaire dans un cas de coiffage pulpaire indirect (0,02 %) et un cas de coiffage direct suite à l’exposition traumatique de la pulpe (0,05 %). Dans tous les contrôles effectués, les autres dents traitées sont asymptomatiques, vitales (test de vitalité pulpaire positif) et sans lésions periapicales ou phénomènes de résorption visibles à la radiographie.?Aucune infiltration marginale, décelable cliniquement, n’a été observée.

CONCLUSION

D’après les résultats présentés, il apparaît clairement que le laser offre un réel avantage dans le traitement des soins conservateurs. L’aspect le plus intéressant est le taux élevé de réussite des procédures de coiffage pulpaire, en comparaison avec les taux de succès très variables et beaucoup plus faibles observés dans la littérature et obtenus avec les méthodes traditionnelles de coiffage pulpaire (réussite entre 26,68 % et 66,6 % (27)).

Dans le futur, il faudrait étendre le nombre de cas de coiffages pulpaires traités avec le laser (à travers des cas d’expérimentations contrôlés et des études cliniques standardisées) afin de confirmer ou démentir, à une plus large échelle, nos premiers résultats positifs. Dans notre observation clinique des traitements au laser Nd:YAP des soins conservateurs et en particulier des cas de coiffage pulpaire réalisée, nous avons noté un taux de réussite élevé (réussite dans 100 % des cas de caries superficielles et moyennement profondes ; réussite dans 99 % des cas de coiffage pulpaire direct et indirect). Il peut être attribué à une synergie globale des phénomènes décrits dans la littérature. Compte tenu du grand nombre de cas (en particulier pour les coiffages pulpaires, qui généralement, dans la littérature, sont étudiés au maximum sur 40 patients) et du suivi effectué, les résultats présentés permettent de montrer que l’utilisation du laser dans les traitements conservateurs dentaires est, au-delà desouhaitable, extrêmement bénéfique, même et surtout dans les procédures de coiffage pulpaire.

Doctor OS. Mai 2002. p 621-629

Gian Luci CACCIANIGA*, Ruggero PAPAGNA*, Alberto BALDANI** Università degli Studi Di Milano-Bicocca. Faculta di Medicina E Chirurgica Corso di Laurea per Ingenista dentale. Clincica Odontoiatrica.
Direttore : Professor M. Baldoni
* Professore incaticato
** Tutor