Les ciments oxyphosphates de zinc-cuivre : intérêt chez les patients réfractaires ou difficilement soignables (1ère partie)

Pionnier historique des ciments oxyphosphates de zinc (ZOP) et leader dans ce domaine, la société Hoffmann Dental Manufaktur à Berlin remet au goût du jour des produits oubliés tels que le Copperioncement Ready 2 Protect® et le vernis copal (Kopal Lack®). Ils permettent non seulement de protéger la dentine des fluides de la cavité buccale, mais aussi, en ayant une action antibactérienne, de protéger la pulpe et les tubulis dentinaires. Le cuivre est utilisé depuis l’Antiquité, entre autres dans le domaine médical, pour ses vertus antiseptiques, fongicides et antivirales (1, 4). Ces ciments sont faciles d’emploi, s’utilisent avec un équipement opératoire minimal, bien souvent sans anesthésie, sans douleur lors de l’excavation partielle à l’excavateur de la carie profonde, ce qui améliore la confiance du patient et le pronostic du maintien de la vitalité pulpaire.

Le Copperioncement Ready 2 Protect® (Cu-ZOP) présente également de nombreux autres avantages et de nombreuses indications : soin d’urgence, traitement a minima (MID – ITR), scellement définitif sur dent vivante, ou sur implant de restauration prothétique fixe.

Introduction

Quotidiennement, nous recevons en consul- tation des patients pusillanimes, phobiques, allergiques, peu coopérants, et présentant une ou plusieurs caries dentaires. Dans ces cas et pour les dents asymptomatiques ou présentant une légère pathologie pul- paire réversible, il est possible de traiter efficacement, durablement et sans douleur ces patients en utilisant le vernis copal et le Cu-ZOP.

Matériel

Le Copperioncement Ready 2 Protect® est un ciment à base d’oxyphosphates de zinc additionné de 2 % de sels de cuivre (7). Les ZOP ont été découverts par Ostermaier en 1879 (4), puis produits industriellement par le chimiste Otto Hoffmann en 1892. Ils ont une excellente biocompatibilité. L’ajout de sels de cuivre dans les ciments ZOP leur confère une efficacité antibactérienne signi- ficative, par l’inhibition non sélective de la formation du biofilm. En mars 2008, l’Agence américaine de la protection de l’environnement a approuvé cette utilisa- tion du cuivre (3). Elle a attesté que le cui- vre et ses alliages présentaient des propriétés antimicrobiennes très prometteuses dans l’objectif du contrôle des pathologies infec- tieuses et nosocomiales.

Le Kopal Lack® est l’un des vernis dispo- nibles, parmi les nombreux produits à base de copal. Il est composé d’éthanol et de copal naturel (résine d’origine végétale). Il s’utilise comme une interface protectrice entre la dentine et le ciment ZOP. La couche de vernis permet non seulement de proté- ger la dentine des fluides de la cavité buc- cale, mais aussi de protéger la pulpe de la phase acide, puis exothermique qui se pro- duit lors de la réaction de prise des ciments ZOP (2, 5, 6, 8, 12, 13).

En mélangeant le vernis copal avec une petite mesure de poudre Cu- ZOP, on obtient le « Cu-Seal », de consistance variable, allant de fluide à légèrement crémeux (vernis à ongles). Ce mélange pénètre la plaie dentinaire, amène au plus profond de la lésion des microparticules de ciment avec des ions de cuivre. Simultanément l’excès d’eau sera éliminé (évaporation du sol- vant). De plus, par la diminution très signi- ficative du mouvement des fluides dentinaires, on soulage immédiatement la sensibilité relative associée (7, 8).

Composition (2,7,8,9,10,11,12,13)

La poudre Copperioncement Ready 2 Protect® contient de l’oxyde de zinc, de l’oxyde de magnésium, de l’hydroxyde et oxyde de fer, du sel de cuivre (sous forme de rhodanite ou thiocyanate de cuivre), du fluorure de calcium et des feldspaths (7).

Le liquide Copperioncement Ready 2 Protect® (tube doseur), contient de l’acide ortho-phosphorique, de l’hydroxyde d’alu- minium, de l’oxyde de zinc et de l’eau.

Le Kopal Lack® contient 30 % de copal et 70 % d’éthanol (8).

Indications (6, 7, 8)

• traitement a minima des caries – MID (Minimum Intervention Dentistry),
• traitement intermédiaire – ITR (Interim Therapeutic Restoration),
• préservation des tissus dentaires sur dents très délabrées (patients âgés pré- sentant des caries du collet ou des caries proximales agressives),
• remplacement de gros déficits dentinaires des dents temporaires et permanentes, • soins d urgence ou transitoires sur

patients peu motivés ou peu coopérants, • soins nomades ou à domicile – EMS, • soins chez les patients réfractaires,

enfants, adultes, porteur de handicaps, • obturation de la cavité d’accès endodon- tique immédiate – reconstruction interne, • fond de cavité sous amalgames, com- posites, CVI (coiffage pulpaire indirect),

• scellement de tous types de restaura- tions prothétiques (onlay, inlay, couronne, couronne sur implant, sur dent vivante, bridge) à base de métaux précieux, non précieux, full-céramique ou zircone,
• technique de Hall et scellement de cou- ronne acier préfabriquée (SSC’s),
• tunnellisation des lésions carieuses inac- cessibles (système d’application par injec- tion),
• contre-indication à l’anesthésie locale, • contre-indication aux traitements endo- dontiques, temporisation ou endodontie différée.

 

Protocole opératoire (2, 6, 12, 13, 14)

1) Protocole général

La dent ne doit pas présenter de patholo- gie endodontique chronique ou irréversible, et idéalement être quasi asymptomatique. Il est préférable de ne pas pratiquer d’anes- thésie locale d’emblée, afin d’évaluer la vita- lité pulpaire pendant l’acte opératoire. L’éviction de la dentine ramollie peut se faire aisément à l’aide d’un excavateur manuel ou mécanique à vitesse très réduite. Éviter de déshydrater la lésion (couper l’air du moteur et ne pas figer l’aspiration à proxi- mité de la dent à traiter). Par principe on laissera le moins possible de dentine affec- tée, mais on veillera à bien nettoyer les parois et les bords cavitaires. Pour les lésions profondes, on évitera délibérément, autant que nécessaire, et en suivant les indications du patient non anesthésié, les zones à proximité de la chambre pulpaire (dentine molle, mouillée, déminéralisée, amorphe ou réactionnelle), pour éviter une effraction pulpaire accidentelle et ainsi en conserver la vitalité.

• Une fois l’excavation terminée, le protocole opératoire décrit ici peut être réalisé.
  Isoler la dent pour éviter l’humidité lors de la prise du ciment (coton salivaire, double aspiration, digue si possible),

FIGURE 1 : Élimination de l’amalgame sur la 25. On note la récidive de carie.

FIGURE 2 : Excavation partielle terminée.

• Toilette de la cavité et séchage délicat à l’aide de la seringue multifonction ou, si la dent est très sensible, avec des petites boulettes de coton (pellets).

 

2) Application du Cu- Seal

• Mélanger rapidement 1 ou 2 gouttes de vernis copal avec une mesure de poudre de ciment Cu- ZOP pour obtenir un mélange fluide à appliquer au pinceau à l’applicateur (micro-brush) comme un liner, en plusieurs couches successives.
• Sécher délicatement la cavité à l’aide de la seringue multifonction en balayant le jet d’air pendant 30 secondes entre chaque application.
• Répéter l’opération jusqu’au moment où la saturation de la dentine permet d’ob- server un film de surface brillant, visible après évaporation du solvant.
• Le nombre d’applications (en général 2 à 3) est déterminé par la porosité de la dentine à traiter. Ainsi lorsque la carie résiduelle est importante, il faut jusqu’à 5 applications de Cu- Seal.
• Mélanger le rhodanide.
• Lisser avec un brunissoir ou avec une matrice.

 

3) Spatulation et mise en œuvre

• Spatuler la portion nécessaire de poudre etliquideducimentCu-ZOP,selonles dosages indiqués pour obtenir un ciment de consistance mastic épais. Bien écra- ser le mélange sur la plaque de verre, en veillant de le rendre homogène.
• Mettre le ciment rapidement en place, l’appliquer dans la cavité à la spatule de bouche. éventuellement fouler à l’aide d’un brunissoir boule.
• Laisser durcir pendant 3 à 5 minutes, à l’abri de la salive. Garder un témoin pour évaluer la vitesse de prise.
• Une fois dur, éliminer les excès de ciment et nettoyer les bords d’émail avec une fraise à finir ou une pointe à polir en sili- cone (brownie).
• Si possible, retailler dans la masse du ciment 1 à 2 mm, l’emplacement et l’épaisseur nécessaire à la réalisation d’une restauration de type composite, CVI ou amalgame.
• On peut laisser la restauration en l’état pour réévaluation successive, si le patient n’est pas coopérant ou lors de pronostic douteux.

Pour une obturation durable, il est souhai- table de restaurer définitivement la dent assez rapidement avec des matériaux qui offrent une résistance adéquate aux contraintes mécaniques. Concernant les restaurations au composite, l’adhésion à l’émail n’est pas influencée par le ciment. Un sablage avec de l’oxyde d’aluminium (air abrasion) de l’ensemble de la surface à restaurer permet d’améliorer les performances de collage et d’éliminer tout résidu de vernis copal.

Mordancer émail et ciment Cu- ZOP. Sécher complètement et appliquer un adhésif de 5e génération (générique du type Prime & Bond NT) sur toute la surface, en 2 couches. Avant de polymériser, veiller à bien éva- porer le solvant à l’aide de la seringue mul- tifonction. On peut finaliser la restauration avec seulement une ou deux incrustations de résine composite, en évitant les procé- dures de stratifications ou la simplification proposée par les matériaux « bulk-fill » dont on ne connaît pas encore suffisamment les réelles performances cliniques à long terme. On obtient ainsi une vraie obturation bio- mimétique, structurellement capable de compenser efficacement les contraintes de polymérisation et absorber les forces de mastication.

Cas clinique

Dans cette première partie de l’article, nous proposons de présenter un cas clinique (photos de Nicola Minotti).
Une patiente phobique née en 1976, pré- sente sur la 25 un amalgame mésio-occlu- sal assez ancien, mais avec une récidive de carie visible. On lui propose la dépose de l’amalgame sans anesthésie, et on a donné à la patiente l’opportunité de prendre part à l’intervention, et ainsi de gagner sa confiance (figures 1 et 2). Après application du Cu- Seal, la cavité est complètement remplie de ciment Cu- ZOP Ready 2 Protect®, et 3 mois

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FIGURE 3

après, il n’y a aucune symptomatologie. Une radiographie est réalisée avant de planifier le suivi du traitement (figures 3 et 4). Par la suite, la dent est restaurée avec du compo- site, sous digue et toujours sans anesthé- sie. Quelques mois après, un contrôle radiographique est réalisé (figure 5).

La seconde partie de cet article sera publiée dans un prochain numéro.

FIGURE 3 : Radiographie avant de planifier le suivi du traitement.

FIGURE 4 : Préparation avant la réalisation du composite.

FIGURE 5 : Quelques mois après, radiographie bite-wing de contrôle.

Bibliographie

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14. Weiner R. Liners and bases in general dentistry. Austra Dent J. 2011 ; 56 : (1 Suppl) : 11-22.

Les ciments oxyphosphates de zinc-cuivre : intérêt chez les patients réfractaires ou difficilement soignables (2ème partie)

Le Copperioncement Ready 2 Protect® et le vernis copal (Kopal Lack®) permettent non seulement de protéger la dentine des fluides de la cavité buccale mais aussi, en ayant une action antibactérienne, de protéger la pulpe et les tubulis dentinaires. Ces ciments sont faciles d’emploi, s’utilisent avec un équipement opératoire minimal, bien souvent sans anesthésie, sans douleur lors de l’excavation partielle à l’excavateur de la carie profonde, ce qui améliore la confiance du patient et le pronostic de maintien de la vitalité pulpaire.

Nous allons présenter dans cette seconde partie quelques cas cliniques.

Cas cliniques

1) Cas n°1
(Photos et réalisation de N. Minotti)

Un patient de 42 ans présente un vieil amalgame MOD sur la 25, asymptoma- tique, avec une défaillance du point de contact distal occasionnant un tassement alimentaire (figure 1). Le patient désire aussi améliorer l’aspect grisâtre de son sourire. Le traitement est planifié en une séance avec anesthésie locale et sous

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FIGURE 2 : Fissure asymptomatique au niveau de la 25.

FIGURE 3 : Préparation de la base Cu-ZOP avant l’obturation MOD en composite.

FIGURE 4 : Contrôle de la restauration (vue occlusale).

digue. Après dépose de l’amalgame une fissure est visible au niveau de la base de la cuspide vestibulaire (figure 2). Après application du Cu-Seal, la cavité est entiè- rement remplie de ciment Cu-ZOP Ready 2 Protect®, et après durcissement la cavité est retaillée et sablée pour réaliser une obturation MOD en composite (figure 3). Après deux années, lors d’un contrôle, l’as- pect occlusal ne montre aucune marge défaillante (figure 4), malgré le défaut cunéi- forme vestibulaire de la dentine radiculaire (figure 5) et la cuspide vestibulaire déjà très fragilisée par la fissure. Aucune gêne n’a été signalée, ni aucun besoin de retouche occlusale depuis le jour de l’in- tervention (figure 6).

2) Cas n°2
(Photos et réalisation de D. Bandon).

Une patiente âgée de 82 ans désire une consultation pour un bilan dentaire. C’est une patiente anxieuse, et sans ressource. On constate une lésion carieuse sur 32, très proche de la pulpe, mais la dent est indolore (figure 7), et on observe à la radio que la pulpe est rétractée (figure 8). La pul- pectomie est aléatoire car la patiente est réfractaire à l’anesthésie et la minéralisa- tion de la pulpe rend le traitement endo- dontique plus qu’incertain. En outre, l’élimination complète de la lésion carieuse, et l’accès à la chambre pulpaire fragilise- ront la dent et provoqueront sa fracture. On opte pour une solution qui permet à la fois de conserver la dent sur l’arcade à moin- dre frais, sans anesthésie, sans douleur, sans délabrement et sans traitement endo- dontique. La lésion carieuse est excisée par curetage manuel à l’excavateur. La cavité étant profonde, on laisse un fond carieux pour ne pas prendre le risque de pénétrer dans la pulpe. On applique le Kopal Lack® qui va protéger la dentine exposée, proté- ger la pulpe et sceller les tubulis. On met en place le Copperioncement Ready 2 Protect® qui élimine les bactéries restantes grâce à ces propriétés antibactériennes (figures 9 et 10).

FIGURE 5 : Contrôle de la restauration (vestibulaire).

FIGURE 6 : Radiographie bite-wing de contrôle.

Formation continue

3) Cas n° 3
(Photos et réalisation de D. Bandon).

Un patient âgé de 92 ans présente une très volumineuse carie du collet sur 37, asymp- tomatique (figure 11). Cette personne ne peut subir de traitement longs, répétitifs ou d’anesthésie locale. La lésion carieuse est nettoyée par curetage manuel à l’excava- teur. La cavité étant profonde, on laisse un fond carieux pour ne pas prendre le risque de pénétrer dans la pulpe. On applique le Kopal Lack® qui va protéger la dentine expo- sée, ainsi que la pulpe et sceller les tubu- lis. On met en place le Copperioncement Ready 2 Protect® (figure 12).

FIGURE 7

FIGURE 9

FIGURE 10

FIGURE 8

FIGURE 7 : Carie proximale sur la 32.

FIGURE 8 : Éviction de la dentine cariée. La pulpe de la 32 est minéralisée.

FIGURE 9 : Obturation mise en place.

FIGURE 10 : Restauration de la 32 (vue en bouche).

FIGURE 11 : Carie du collet sur la 37 : éviction de la dentine infectée à l’excavateur.

FIGURE 12 : Radiographie montrant la restauration cervicale de la 37
à l’oxyphosphate.

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4) Cas n° 4
(Photos et réalisation d’É. Bandon).

Un patient âgé de 70 ans présente une carie linguale interadiculaire sur la 36 (figure 13), sensible au froid. Cette personne ne peut subir de traitement endodontique. La lésion carieuse est nettoyée par curetage manuel à l’excavateur (figure 14). La cavité étant profonde, on laisse un fond carieux pour ne pas prendre le risque de pénétrer dans la pulpe. On applique le Copal Varnish® qui va protéger la dentine exposée et sceller les tubulis (figure 15). On met en place le Copperioncement Ready 2 Protect® qui éli- mine les bactéries restantes grâce à ses propriétés antibactériennes (figure 16). Un contrôle radiographique immédiat et à un an est effectué (figures 17 et 18).

Conclusion

Il existe sur le marché de nombreux maté- riaux de restauration pour traiter les lésions carieuses. Les ciments Cu-ZOP, bien que très anciens, sont trop peu connus. Ils présen- tent cependant d’énormes avantages. La pré- sence de cuivre leur confère des propriétés antibactériennes avérées. Ces ciments sont simples, économiques et faciles d’emploi. Ils présentent dans tous les cas un très grand intérêt et un fort potentiel thérapeutique. Ils sont à l’heure actuelle sans rivaux et très fia- bles pour certaines indications particulières. Ils vont être l’unique recours chaque fois que l’anesthésie locale est impossible (allergie, contre-indication médicale, refus), que le patient n’est pas coopérant (enfant ou adulte pusillanime, porteur de handicap), que les instruments rotatifs ne sont pas utilisables (missions sanitaires en nomade). Ces ciments seront aussi indiqués lorsque le risque de délabrement ou de fracture de l’organe den- taire est important (incisives mandibulaires très délabrées chez le sujet âgé), lorsque la pulpe dentaire doit être préservée et mainte- nue vivante (risque systémique, articulaire ou infectieux par exemple), ou lorsque le patient a de faibles ressources.

FIGURE 13 : Importante carie linguale sur la 36.

FIGURE 16 : Mise en place du ciment oxyphosphate sur la 36.

FIGURE 14 : Vue linguale après curetage manuel de la dentine infectée de la 36.

FIGURE 15 : Fond de cavité Copal Varnish.

FIGURE 17 : Radiographie post-opératoire de la 36.

FIGURE 18 : Radiographie de la 36 à un an.