Covid 19 & Hygiène buccale
Pourrait-il y avoir un lien entre l’hygiène buccale et la gravité des infections par le SRAS-CoV-2 ?
Victoria Sampson, Nawar Kamona et Ariane Sampson
British Dental Journal volume 228, pages 971-975 (2020)
Article original en anglais
https://www.nature.com/articles/s41415-020-1747-8
Résumé
Le 30 janvier 2020, l’Organisation mondiale de la santé a identifié le COVID-19, causé par le virus SRAS-CoV-2, comme étant une urgence mondiale. Les facteurs de risque déjà identifiés pour développer des complications à partir d’une infection COVID-19 sont l’âge, le sexe et les comorbidités telles que le diabète, l’hypertension, l’obésité et les maladies cardiovasculaires. Toutefois, ces facteurs de risque ne sont pas responsables des 52 % de décès restants dus à la COVID-19 chez des personnes apparemment en bonne santé. Cet article examine le lien potentiel entre le SRAS-CoV-2 et la charge bactérienne, en se demandant si les bactéries peuvent jouer un rôle dans les surinfections bactériennes et les complications telles que la pneumonie, le syndrome de détresse respiratoire aiguë et la septicémie. Le lien entre les complications de la COVID-19 et la santé bucco-dentaire et la maladie parodontale est également examiné, car les comorbidités les plus exposées au risque de complications de la COVID-19 provoquent également des déséquilibres du microbiote buccal et augmentent le risque de maladie parodontale. Nous étudions le lien entre une charge bactérienne élevée dans la bouche et les complications post-virales, et comment l’amélioration de la santé bucco-dentaire peut réduire le risque de complications dues à COVID-19.
Points clés
Décrit ce qu’est COVID-19 et les facteurs de risque associés pour développer des complications.
Examine si les bactéries contribuent aux complications de COVID-19 en provoquant des surinfections bactériennes.
Examine s’il existe un lien entre le microbiote oral et les complications de COVID-19.
Introduction
Le 31 décembre 2019, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a été informée d’un groupe de 27 cas de pneumonie sans cause connue liés à un marché de gros d’animaux dans la ville de Wuhan, en Chine.1 Le 7 janvier 2020, le virus responsable a été identifié comme étant le SRAS-CoV-2, qui provoque la maladie COVID-19, et a été déclaré urgence mondiale par l’OMS le 30 janvier 2020.
Zhu et al. (2020) ont pu identifier et caractériser le SRAS-CoV-2 en utilisant des échantillons de séquençage non biaisés provenant de patients infectés par la pneumonie.2 Le génome viral a révélé que le SRAS-CoV-2 était identique à 75-80% au coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV) et à plusieurs coronavirus de chauve-souris. Avant cette découverte, six coronavirus étaient connus pour provoquer des maladies chez l’homme. Quatre virus (229E, OC43, NL63 et HKU1) sont répandus et provoquent les symptômes du rhume. Les deux autres souches sont le SRAS-CoV et le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV), tous deux d’origine zoonotique et mortels. Le SRAS-CoV-2 est le septième membre de la famille des coronavirus qui infectent les humains.2 Aucun traitement spécifique n’est encore accessible ; cependant, la prise en charge implique la restriction des déplacements, l’isolement du patient et le soutien d’une surveillance médicale.3
Le COVID-19 affecte les gens de différentes manières, les patients présentant une gamme de symptômes et de gravité. Si des facteurs de risque tels que l’âge, le sexe et les comorbidités ont été mis en évidence comme augmentant le risque de complications et de mortalité, il existe encore une forte proportion de patients sans facteurs de risque identifiés qui souffrent d’effets secondaires et de complications graves. Pas moins de 10 à 15 % des personnes de moins de 60 ans ne présentant aucun facteur de risque présentent des réactions modérées à graves à COVID-19.1 Bien que COVID-19 soit d’origine virale, on soupçonne que dans les cas graves, les surinfections bactériennes peuvent contribuer à provoquer des complications telles que la pneumonie et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Nous étudions le lien entre une charge bactérienne élevée dans la bouche et les complications post-virales, et comment l’amélioration de la santé bucco-dentaire peut réduire le risque de complications liées à COVID-19.
Symptômes
Les symptômes cliniques de la COVID-19 apparaissent après une période d’incubation d’environ 5,2 jours4 et vont de la fièvre (98,6 %) à la fatigue (69,6 %), en passant par la toux sèche (59,4 %), la myalgie (34,8 %) et le mal de gorge (17,4 %)5.
Les infections à COVID-19 peuvent présenter une maladie légère, modérée ou grave. La gravité de la maladie, le taux de déclin et le risque de mortalité dépendent de manière significative des facteurs de risque mis en évidence par Zhou et al. (2020) dans la plus grande étude de cohorte rétrospective parmi les patients atteints de COVID-19.8 Ces facteurs de risque comprennent l’âge (l’âge moyen était de 69 ans), le sexe (les hommes représentaient 70 % des décès) et une comorbidité sous-jacente dans 48 % des cas (hypertension 30 %, diabète 19 % ou maladie cardiaque 8 %). En avril, des recherches menées en Europe ont ajouté l’obésité comme facteur de risque de développer des complications de la COVID-19, 47,6 % des patients des unités de soins intensifs (USI) ayant un IMC supérieur à 30 kg/m2.9 Les principales complications des maladies graves sont les caillots sanguins, la pneumonie, la septicémie, le choc septique et le SDRA.1 Il a également été découvert que, dans certains cas, une réaction immunitaire déréglée déclenche une surproduction de cytokines pro-inflammatoires à réponse précoce (facteur de nécrose tumorale [TNF], IL-6 et IL-1β), ce qui entraîne une « tempête de cytokines ».10 Cela expose les patients à un risque accru d’hyperperméabilité vasculaire et d’insuffisance multi-organique, en particulier au niveau du cœur et des reins.11,12,13 Il est démontré que les niveaux d’IL-6 sont comparativement plus élevés chez les non-survivants que chez les survivants.10
Lorsque la pneumonie se propage aux poumons et que le taux d’oxygène dans le sang chute, les patients ont besoin d’une ventilation assistée, ce qui fait passer leur diagnostic de pneumonie à SDRA. Sur 201 patients hospitalisés gravement atteints en Chine, 41,8 % ont développé un SDRA. Sur ce nombre, 52,4 % sont morts d’une insuffisance respiratoire, ce qui fait du SDRA la principale cause de décès chez les patients infectés.14 Ce constat est étayé par un rapport national couvrant l’Italie, qui montre que 96,5 % des complications résultant d’une infection par COVID-19 étaient un SDRA, suivi d’une insuffisance rénale aiguë (29,2 %).15 Cela suggère que les patients sont plus susceptibles de mourir des complications d’une infection post-virale que de COVID-19. Le SDRA était également la principale cause de décès pour les infections par le SRAS-CoV16 et le MERS-CoV17, ce qui confirme encore le lien entre les trois coronavirus. Au 3 mars 2020, on prévoyait que le taux de mortalité lié à la COVID-19 serait de 3,4 %5. La période entre l’apparition des symptômes et le décès est en moyenne de 14 jours.
Discussion
Une question importante reste sans réponse : pourquoi certains patients souffrent-ils de COVID-19 plus gravement que d’autres ? Bien que les patients présentant des facteurs de risque tels que l’âge, le sexe et les comorbidités présentent un taux accru de complications et de mortalité, il existe encore une forte proportion de patients infectés apparemment jeunes et en bonne santé, sans facteurs de risque identifiés, qui souffrent d’effets secondaires et de complications graves, tandis que certains patients infectés ne développent jamais rien de plus qu’une anosmie18. Il est courant que les infections virales respiratoires prédisposent les patients à des surinfections bactériennes, ce qui entraîne une augmentation de la gravité de la maladie et de la mortalité ; par exemple, lors de la pandémie de grippe de 1918, où la cause principale de décès n’était pas due au virus lui-même mais à des surinfections bactériennes. Il en a été de même lors de la pandémie de grippe H1N1 de 2009, où, là encore, les surinfections bactériennes ont été la principale cause de décès, par opposition au virus lui-même19.
D’autres brins du coronavirus ont montré qu’ils augmentaient l’adhérence des streptocoques aux cellules épithéliales le long des voies respiratoires, entraînant des complications telles que la pneumonie20 et des lésions inflammatoires dans les poumons qui inhibent la clairance des bactéries. Zheng et al.21 ont comparé les niveaux de granulocytes chez les patients souffrant d’infections légères à COVID-19 à ceux souffrant d’infections graves. Les patients souffrant d’infections graves présentaient un nombre de neutrophiles remarquablement plus élevé et un nombre de lymphocytes significativement plus faible que les patients souffrant d’infections légères. Un nombre élevé de neutrophiles est anormal pour une infection virale, mais très courant pour une infection bactérienne, ce qui amène Zheng et al. à suspecter que, dans les cas graves de COVID-19, la surinfection bactérienne est courante. Zheng et al. ont fait valoir que des niveaux anormalement bas de lymphocytes, qui constituent généralement la principale ligne de défense contre les infections virales, indiquent soit un épuisement fonctionnel des cellules21, soit potentiellement que, dans les cas graves de la maladie, une surinfection bactérienne remplace l’infection virale initiale. Ceci est confirmé par le fait que Zhou et al. ont noté que 50% des patients atteints de COVID-19 grave sont morts en présence d’une infection bactérienne secondaire.
Lorsque le nombre de lymphocytes diminue, la gravité de la maladie augmente. Cela a également été constaté par Liu et al22, qui ont déduit que le rapport neutrophiles/lymphocytes permet de prédire la gravité de la réponse du patient à la COVID-19. Ils ont constaté que dans les cas graves, plus de 80% des patients avaient une charge bactérienne exceptionnellement élevée secondaire à une surinfection bactérienne et nécessitaient des antibiotiques. Cette constatation est étayée par les recherches prometteuses menées en France23, où il a été démontré qu’une combinaison d’hydroxychloroquine (antiviral) et d’azithromycine (antibiotique) permettait de guérir virologiquement 100 % des patients après six jours, par rapport aux patients qui avaient reçu uniquement de l’hydroxychloroquine (57,1 %) et à ceux qui n’avaient reçu aucun traitement (12,5 %). Bien que l’utilisation de l’hydroxychloroquine ait été très contestée, il est important de comprendre que les antibiotiques jouent clairement un rôle influent dans le résultat du traitement, améliorant le taux de réussite de 42,9 % dans ce cas. Un rapport rétrospectif portant sur 1 060 patients en mai 2020 confirme l’efficacité de l’utilisation d’une combinaison d’un antibiotique et d’un antiviral, 91,7 % d’entre eux étant virologiquement guéris après dix jours24. En outre, Chen et al. ont signalé qu’en Chine, 71 % des patients atteints de COVID-19 avaient besoin d’antibiotiques lors de leur admission à l’hôpital25, tandis qu’en Italie, 84 % des patients avaient besoin d’antibiotiques26 , ce qui illustre l’importance potentielle des antibiotiques et donc des bactéries au cours d’une complication de COVID-1919 .
The different outcomes of different treatment options for COVID-19 patients.Reproduced from Gautret P, Lagier J-C, Parola P et al., Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial, Int J Antimicrob Agents, 2020, Elsevier23
Les poumons, tout comme la cavité buccale, sont souvent considérés comme une « communauté écologique d’organismes commensales, symbiotiques et pathogènes ».27 L’immigration et l’élimination microbienne sont constantes entre la cavité buccale et les poumons, ce qui permet une distribution microbienne saine.28 Tout comme l’intestin ou la cavité buccale, les communautés bactériennes qui colonisent les poumons sont reconnues pour leur fonction de conservation de l’homéostasie tissulaire, immunitaire et organique. Les poumons sont toutefois uniques, car ils sont riches en oxygène et contiennent donc un équilibre subtil de tensioactifs riches en lipides qui influencent l’activité bactériostatique. Cet équilibre peut se modifier radicalement au cours de la maladie, permettant une surcroissance microbienne et des lésions aux poumons. L’infection des voies respiratoires inférieures est déclenchée par la contamination de l’épithélium des voies respiratoires inférieures par l’inhalation de micro-organismes contenus dans des gouttelettes en aérosol, ou par l’aspiration de sécrétions buccales associées à une maladie buccale (contenant des micro-organismes tels que P. gingivalis, F. nucleatum, P. intermedia).29 La parodontite et la carie sont les deux maladies buccales les plus courantes associées à un déséquilibre des bactéries pathologiques dans la bouche. Les cytokines (telles que l’IL-1 et le TNF) provenant de tissus parodontaux malades peuvent s’infiltrer dans la salive par le fluide gingival et être aspirées pour provoquer une inflammation ou une infection des poumons (Fig. 2).30 Par conséquent, une hygiène bucco-dentaire inadéquate peut augmenter le risque d’échanges inter-bactériens entre les poumons et la bouche, ce qui accroît le risque d’infections respiratoires et de complications bactériennes potentiellement post-virales.31 Dans une étude de cohorte nationale, 49 400 patients atteints de parodontite chronique ont été traités par parodontologie pendant 11 ans. Le diagramme de Kaplan-Meier a démontré que l’incidence totale de la pneumonie a diminué de manière significative au cours d’un suivi de 12 ans dans le groupe recevant une thérapie parodontale (p < 0,001). La réduction ou l’éradication de la maladie parodontale réduit significativement le risque de pneumonie.
Les bactéries qui colonisent la bouche sont rejetées dans la salive. Les bactéries pathogènes présentes dans la salive peuvent ensuite être aspirées dans les voies respiratoires inférieures et provoquer ou aggraver une infection. Reproduit avec la permission de Scannapieco F A, Role of Oral Bacteria in Respiratory Infection, J Periodontol, 1999, John Wiley and Sons.30
Une bonne hygiène buccale a été reconnue comme un moyen de prévenir les infections des voies respiratoires chez les patients, en particulier chez ceux de plus de 70 ans.32 La cavité buccale abrite plus de 700 bactéries, virus et champignons qui peuvent coloniser le parodonte.33 Divers habitats microbiologiques existent dans la bouche ; cependant, les principaux habitants bactériens sont P. intermedia, S. mutans, F. nucleatum et P. gingivalis.34
Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer le rôle potentiel des bactéries buccales dans la pathogenèse d’une infection respiratoire :30
1. Aspiration des agents pathogènes buccaux dans les poumons
2. Les enzymes associées aux maladies parodontales peuvent modifier les surfaces des muqueuses pour permettre l’adhésion et la colonisation des agents pathogènes respiratoires
3. Les enzymes associées aux maladies parodontales peuvent détruire les pellicules salivaires des bactéries pour empêcher leur élimination des surfaces muqueuses
4. L’épithélium respiratoire peut être altéré par des cytokines associées au parodonte et favoriser l’infection par des agents pathogènes respiratoires35.
Les bactéries du biofilm buccal sont les mieux placées pour être aspirées dans les voies respiratoires et contribuent à l’apparition ou à la progression d’affections telles que la pneumonie ou la septicémie. Une charge bactérienne et virale élevée dans la bouche peut compliquer davantage les maladies systémiques telles que les maladies cardiovasculaires, le cancer, les maladies neurodégénératives et les maladies auto-immunes 36, ce qui renforce encore le lien entre la bouche et le corps. Les facteurs de risque établis pour COVID-19 (âge, sexe et comorbidités)8 sont également fortement impliqués dans les déséquilibres du microbiote buccal. Le diabète, l’hypertension et les maladies cardiaques sont associés à un nombre plus élevé de F. nucleatum, P. intermedia et P. gingivalis37 et à la progression de la maladie parodontale. Les patients atteints de maladies parodontales présentent un risque accru de 25 % de maladies cardiovasculaires 38,39, un risque triple de diabète sucré 40 et un risque accru de 20 % d’hypertension.41 La sensibilisation épithéliale et la propagation hématogène de médiateurs pro-inflammatoires tels que les cytokines, produites dans le tissu parodontal malade, peuvent augmenter l’inflammation systémique et diminuer la circulation de l’air. Cela peut être exacerbé par la stimulation du foie à produire des protéines de phase aiguë, telles que l’interleukine-6, qui potentialisent la réponse inflammatoire des poumons et du reste de l’organisme.42 De même, les patients atteints d’infections graves par COVID-19 expriment également une inflammation systémique et des niveaux significativement plus élevés d’interleukine-6, d’interleukine-2, d’interleukine-10, de TNF et de protéine C-réactive.43
Nagaoka et al.44 ont étudié les effets de bactéries parodontales telles que F. nucleatum, P. gingivalis et P. intermedia sur la pneumonie, et ont constaté que P. intermedia en particulier induisait une pneumonie grave chez les sujets présentant des niveaux plus élevés de bactéries parodontales. La pneumonie et les infections respiratoires virales aiguës sont deux des infections des voies respiratoires les plus courantes chez les patients âgés45 et les plus grandes causes de décès chez les patients de plus de 70 ans. Un essai contrôlé randomisé au Japon a cherché à savoir si l’amélioration des soins bucco-dentaires réduisait l’incidence de la pneumonie et les décès liés à la pneumonie. Quatre cent dix-sept patients ont reçu des soins bucco-dentaires après chaque repas et ont été comparés au groupe de contrôle. Parmi le groupe de contrôle, 19 % ont contracté une pneumonie, contre seulement 11 % qui ont reçu des soins bucco-dentaires. De plus, le taux de mortalité post-pneumonie dans le groupe de contrôle était presque le double de celui du groupe ayant reçu des soins bucco-dentaires.45 Le lien entre de bons soins bucco-dentaires et une réduction du risque d’infections respiratoires virales aiguës a été établi dans un certain nombre d’autres études,30,46,47,48 y compris une revue systémique qui a conclu qu’un décès sur dix lié à la pneumonie chez les personnes âgées pourrait être évité en améliorant l’hygiène bucco-dentaire.32 De plus, l’amélioration des soins bucco-dentaires peut réduire de manière significative l’incidence de la pneumonie associée au ventilateur chez les patients des unités de soins intensifs.49
Conclusion
Plus la forme de COVID-19 est grave, plus le risque de complications telles que pneumonie, SDRA, septicémie, choc septique et décès est élevé. Le développement, la gravité et le risque de complications suite à une infection par COVID-19 dépendent d’un certain nombre de facteurs liés à l’hôte et au virus qui affecteront la réponse immunitaire du patient. Alors que 80 % des patients atteints d’une infection COVID-19 présentent des symptômes bénins, 20 % d’entre eux évoluent vers une forme grave d’infection associée à des niveaux plus élevés de marqueurs inflammatoires (IL-2, IL-6, IL-10), de bactéries et de numération des neutrophiles par rapport aux lymphocytes.
Nous suggérons que le lien entre le microbiote oral et les complications de COVID-19 devrait être étudié dans le cadre du processus de meilleure compréhension des résultats de la maladie COVID-19. Les quatre principales comorbidités associées à un risque accru de complications et de décès dus à COVID-19 sont également associées à des biofilms buccaux altérés et à des maladies parodontales, d’où le lien suggéré entre une mauvaise santé buccale et les complications de COVID-19. Les bactéries parodontales sont impliquées dans l’inflammation systémique, la bactériémie, la pneumonie et même la mort. Les bactéries parodontales sont également présentes dans le métagénome des patients gravement infectés par le CoV-2 du SRAS, où l’on a découvert des valeurs élevées pour Prevotella (493 lectures), Staphylococcus (1 659 lectures) et Fusobacterium (463 lectures).50 Il est clair que les surinfections bactériennes sont courantes chez les patients souffrant d’un cas grave de COVID-19, plus de 50 % des décès présentant des surinfections bactériennes.19 En outre, il est courant que les virus respiratoires prédisposent les patients aux surinfections bactériennes, comme on l’a vu dans les épidémies de grippe de 1918 et 2009.19 Plus de 80 % des patients des unités de soins intensifs présentaient une charge bactérienne exceptionnellement élevée,22 et le traitement a été efficace grâce à un double régime d’antiviral et d’antibiotique.23
Malgré l’importance avérée des surinfections dans la gravité des maladies virales respiratoires, elles sont souvent sous-étudiées en raison de la complexité du diagnostic et des tests microbiologiques en culture qui sont moins sensibles une fois les antibiotiques administrés.19
Des recherches supplémentaires devraient être menées sur les surinfections bactériennes et le lien éventuel entre le microbiote buccal et les complications de la COVID-19 est nécessaire de toute urgence pour établir l’importance de l’hygiène buccale et des maladies buccales préexistantes dans la gravité et le risque de mortalité de la COVID-19.
En attendant, nous recommandons que l’hygiène buccale soit maintenue, voire améliorée, pendant une infection par le CoV-2 du SRAS afin de réduire la charge bactérienne dans la bouche et le risque potentiel d’une surinfection bactérienne. Nous recommandons qu’une mauvaise hygiène buccale soit considérée comme un risque de complications post-virales, en particulier chez les patients déjà prédisposés à des biofilms altérés en raison du diabète, de l’hypertension ou d’une maladie cardiovasculaire. Les bactéries présentes chez les patients atteints de COVID-19 grave sont associées à la cavité buccale et une meilleure hygiène buccale peut contribuer à réduire le risque de complications.
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